Автореферат и диссертация по медицине 14.01.28 на тему Роль микрофлоры тонкой кишки в развитии

Медицинские рефераты и статьи на тему (14. 01. 28): Роль микрофлоры тонкого кишечника в развитии вторичной лактазной недостаточности.
Краткое содержание медицинской статьи о роли микрофлоры тонкого кишечника в развитии вторичной лактазной недостаточности.
В виде рукописи.
ФАДЕЕВА Нина Александровна.
Роль микрофлоры тонкого кишечника в развитии вторичной лактазной недостаточности.
Диссертация кандидатов медицинских наук.
Эта работа была выполнена в Государственном медицинском бюджетном учреждении города Москвы "Московский клинический научно-практический центр Управления здравоохранения города Москвы".
Доктор Ручкина Ирина Николаевна.
Лоранская Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии Российской медицинской академии, Высшая школа образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Алдацкая Мария Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации.
Основными учреждениями являются НИИ, названный в честь Российского государственного исследовательского медицинского университета. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации".
Защита состоится «1с. у>. 2015. Время встречи.
И. М. Первый Московский государственный медицинский университет имени Диссертационного совета Д. 208. 040. 10. Адрес Сеченова: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8.
Статья была опубликована в журнале I. M. Она находится в Научной библиотеке первого Московского государственного медицинского университета, названного в его честь. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49) и веб-сайт Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова www. mma. ru.
Аннотация автора была отправлена "Z^^^^G^^^^ЗОНА года.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук、
Чебышева Светлана Николаевна
Общие особенности работы Актуальность проблемы.
Лактазная недостаточность (J1H) - патология тонкой кишки, характеризующаяся развитием синдрома диспепсии, связанного с отсутствием или недостаточной активностью ферментов лактазы (Belmer C. B.(2011). По этиологии J1H делится на первичный или вторичный. Первичный дефицит лактазы (PLN) связан с дефицитом генетически детерминированного фермента лактазы. Вторичный ЛН (VLN) обусловлен снижением активности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки вследствие повреждения клеток кишечника и наблюдается после целиакии, обширного иссечения тонкой кишки, паразитоза, кишечной инфекции бактериальной этиологии. (Калиулина С. В. (2010). Долгое время считалось, что ЛН, развивающийся у взрослых, является естественным состоянием, связанным с дегенеративным исчезновением активности фермента лактазы, и не требует специального лечения. У взрослых VLN встречается в 30-40% случаев (Парфенов А. И. (2009). В пожилом и старческом возрасте ВЛН является симптомом возрастной диспепсии, частота которой достигает 70%. Лечение VLN ограничивалось безлактозной диетой и, в редких случаях, введением ферментов лактазы.
В последние годы во всем мире большое внимание уделяется симбиотической микрофлоре и синдрому избыточного роста бактерий (SIBO) в просвете тонкой кишки (Чернин В. В., Парфенов А. И., Бондаренко В. М. (2013). Был проведен ряд исследований по изучению связи между SIBO и хроническими заболеваниями пищеварительной системы (Маев И. В., 2008, Ардацкая М. Д., Минушкин О. Н. (2012). Актуальность данного исследования заключается в том, что в литературе отсутствуют данные о значении микрофлоры тонкого кишечника в развитии ВЛН у взрослого населения. Также нет четко сформулированного алгоритма диагностики вторичной лактазной недостаточности или единого мнения о том, как лечить VLN у взрослых. Отсутствие информации о частоте SIBO у пациентов с VLN придает дополнительную актуальность этому вопросу.
Уточнить частоту вторичной лактазной недостаточности у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника, определить роль микрофлоры тонкой кишки в развитии вторичной лактазной недостаточности и разработать ее лечение.
1. Определить частоту вторичной лактазной недостаточности у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника.
2. Определите особенности клинических проявлений в зависимости от тяжести вторичной лактазной недостаточности.
3. Выявить изменения электромоторной активности тощей и толстой кишок у пациентов с вторичной лактазной недостаточностью.
4. Дыхательные водородные тесты используются у пациентов со вторичной лактазной недостаточностью для измерения изменений микрофлоры тонкого кишечника.
5. Оценить влияние пробиотической терапии на клинические проявления вторичной лактазной недостаточности у взрослых.
В зависимости от тяжести лактазной недостаточности впервые выявляются клинические особенности вторичной лактазной недостаточности.
Впервые установлена частота синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с вторичной лактазной недостаточностью.
Впервые было установлено значение микрофлоры тонкого кишечника в патогенезе вторичной лактазной недостаточности.
Впервые была установлена необходимость включения пробиотиков в лечение вторичной лактазной недостаточности.
Практическая значимость работы.
Был разработан алгоритм диагностики вторичной лактазной недостаточности у пациентов с КРОУ, позволяющий своевременно выявлять потенциальное течение вторичной лактазной недостаточности.
Для диагностики синдрома избыточного роста бактерий в тонком кишечнике всем пациентам с вторичной лактазной недостаточностью показан дыхательный водородный тест.
Комплексное лечение вторичной лактазной недостаточности, связанной с избыточным ростом бактерий в просвете тонкой кишки, должно включать назначение комбинированного курса пробиотиков продолжительностью не менее 2 недель.
Основные положения для обороны.
1. 80 пациентов. Основным клиническим проявлением ВЛН средней степени тяжести у 7% был метеоризм с дискомфортом в животе. При тяжелой форме ВЛН клинические проявления характеризуются стойким метеоризмом (90,5%) и комбинированной диареей (85,7%).
3. У всех пациентов (100%) VLN сопровождался чрезмерным ростом бактерий в просвете тонкой кишки. Была установлена корреляция между степенью VLN в просвете тонкой кишки и тяжестью SIBO.
Тяжести, показатели дыхательных водородных тестов выше (99,3±26,9 промилле) (N.
4. Нарушение внутрипросветной микрофлоры тонкой кишки играет основную роль в развитии БЖИГ. Доказано, что комплексные пробиотики, состоящие из bifidobacterium longum 107 и Enterococcus fesium 107, рекомендуются для коррекции VLN, возникающей в результате нарушения микрофлоры тонкого кишечника.
Применяйте полученные результаты на практике.
Результаты этого исследования используются в реальной деятельности отделения патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗ в Москве.
Основные положения и выводы исследования используются в лекционных материалах, семинарах, научно-практических конференциях для врачей в Москве и Российской Федерации.
Материалы для диссертации представлены в виде докладов, в том числе на международных конференциях. XII конференция NOGR (Москва, 2012), Американская неделя гастроэнтерологии (Сан-Диего, 2012-5), Неделя гастроэнтерологии Европейского союза (Амстердам, 2012-10), Международный Славянско-Балтийский форум в 2012 году, 2013. In 2014, в 2012 году состоялись 19-й и 20-й Российские национальные конгрессы "Человек и медицина".и в 2013 году
Документ был протестирован на совместном собрании сотрудников ГБУЗ МКСК ДЗМ в 2013-12-24 годах.
Объем и структура статьи.
Работа состоит из 152 страниц компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал - 1,5 дюйма) и включает введения, обзоры литературы, исследовательские материалы и методы, а также уникальные результаты. Соображения, клинические случаи, заключения и находки、
Он представлен практическими рекомендациями, указателями литературы и 206 источниками (из которых 57 отечественных и 149 зарубежных).
Текст диссертации представлен в 16 таблицах и 41 рисунке.
Результаты были опубликованы в 2 печатных изданиях, в том числе в 7 журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Хэйсэй 25 год 3 месяц 20 число получил патент на изобретение № 2477633.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности - 14. 01. 28 Гастроэнтерология; Формула специальности: Область медицины и указывает на изучение заболеваний органов пищеварения. 3、4、7、8、10、 И 14 областей исследований.
Личный вклад автора.
Автор лично обследовал всех пациентов, включенных в работу. В процессе подготовки диссертации Фадеевой Х. А. он помогал с эндоскопией, лично участвовал в сборе и подготовке биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, самостоятельно проводил экспресс-тест на цветную лактазу. Студенты-дипломники лично проводили обследования пациентов, дыхательные водородные тесты и тесты по шкале GCI для оценки качества жизни пациента. Статистическую обработку полученных результатов осуществляет Фадеева Н. А. Это было сделано самостоятельно.
Материалы и методы исследования.
Материалом исследования послужили результаты комплексного обследования, лечения и мониторинга в период с 2009 по 2012 год в динамике 386 пациентов с диагнозом КРОУ, находившихся в отделении патологии кишечника Центрального института гастроэнтерологии. . Всеобъемлющий.
Диагноз PSRK соответствовал критериям Рима III, и не было никаких симптомов "тревоги".
Пациенты были включены в исследование в соответствии с критериями включения/исключения.
* Пациенты с диагнозом RPM, у которых нет симптомов "тревоги" и которые соответствуют стандарту Rome III.
* Ухудшение общего состояния здоровья после введения в рацион молочных продуктов;
* Изменения в симбиозе фекальной микрофлоры кишечника.
- Отсутствие положительного эффекта после патогенного лечения КРОУ.
* Информированное согласие пациента на обследование и лечение.
* генетически обусловленная врожденная лактазная недостаточность;
* тяжелые физические заболевания;
* Положительный тест на беременность;
• Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков.
* онкопатология в анамнезе.
* Прием антибиотиков и антибактериальных препаратов в течение 30 дней после исследования;
• Прием пребиотиков или пробиотиков в течение 30 дней после исследования.
Диагностика BJ1H проводилась поэтапно.
1-м этапом диагностики было исследование пациентов с помощью специально разработанных анкет, которые включали вопросы о переносимости молочных и кисломолочных продуктов. Кроме того, все пациенты с подозрением на BJIH были обследованы для выявления клинических проявлений VLN и оценены баллами от 0 до 3 (таблица № См. 1).
Оценка клинических проявлений лактазной недостаточности в баллах.
Метеоризм и дискомфорт в животе, частота стула.
0 баллов до 3 дней без запоров.
1 балльный симптом - это формализованная дефекация 1 или менее раз в день 1 раз в неделю.
2 балла возникают каждый день, требуется медикаментозная коррекция стула 1 день 2-3 раза, кашицеобразный.
3 балла Постоянно беспокоят и не полностью купируются медикаментозной терапией Стул >1 4 раза в день, жидкий / кашеобразный.
На этапе 2 мы провели исследование активности лактазы в образцах биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, полученных из задней луковичной двенадцатиперстной кишки во время ЭГДС, используя экспресс-тест Biohit.
Уровень бактериального роста в просвете тонкой кишки оценивали по концентрации водорода в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора "Микро". Уровни водорода, превышающие 20 частей на миллион (100/1), были диагностическим тестом на избыточный рост бактерий в тонком кишечнике.
Пациентам с VLN проводили исследование электромоторной активности (EMA) в тощей кишке и нисходящей ободочной кишке и измеряли амплитуду (mV) и частоту (частота в 1 минуту) волновой активности.
Качество жизни пациентов оценивалось с использованием шкалы GCI (Global Clinical Impact) - показателя общего клинического впечатления. Все пациенты оценивали свое состояние по шкале GCI до начала лечения и на 15±2 день после окончания лечения.
Все исследования проводились 2 раза до и после лечения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета статистических программ (^а^Иса 6.0» и «Вю51аЬ>. Были рассчитаны среднее значение, стандартное отклонение, процент и стандартная ошибка качественных признаков. Оценка статистической значимости показателя и разницы между оцениваемыми выборками проводилась в соответствии с критериями Стьюдента на уровне значимости этого p.
Результаты и соображения.
В результате обследования 386 пациентов КРОУ вторичная лактазная недостаточность была заподозрена в 189 случаях (49%).
141 пациент (36. При исследовании образцов биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (5%) была выявлена лактазная недостаточность. Остальные 245 пациентов (63,5%) подтвердили диагноз ПСРК с измененным профилем личности.
 Умеренное снижение активности □ Сильное снижение активности.
Рис.1. Частота случаев VLN у пациентов КРОУ с помощью цветного лактазного экспресс-теста образцов биопсии двенадцатиперстной кишки.
Как видно из рисунка 1, средняя степень тяжести VLN составила 99 пациентов (25,6%), тяжелая - 42 человека (10,9%).
В разбивке по полу среди пациентов с VLN 112 женщин (79,4%) (мужчин было 29 (20,6%)). Средний возраст пациентов с VLN составил 33,9±9 лет. В возрасте 09 лет продолжительность истории болезни составляет в среднем 2 года. 6±1. Достиг 4 лет.
При анализе клинических проявлений VLN у 80% пациентов. Основным клиническим проявлением ВЛН средней степени тяжести у 7% был выявлен стойкий метеоризм с дискомфортом в животе. Большинство пациентов (73,7%) Стул оставался украшенным, 1 раз в день, 1 раз.
При тяжелой форме ВЛН в клинических проявлениях преобладали диарея (стул более 4 р/сут) - у 36 пациентов (85,7%) и сильный метеоризм (90,5%) в сочетании с постоянным дискомфортом в животе в течение дня у 32 пациентов (76,2%), а у за последние 6 месяцев мы наблюдали потерю веса на 1-2 кг (см. рисунок 2).
Умеренная ВЛН, тяжелая ВЛН.
■ Мегеорнтм И Диирея (стул >4r/suttei) □ комфорт Dn/ боль в животе.
Рис.2. Клинические проявления ВЛН в зависимости от степени тяжести.
Чтобы изучить роль микрофлоры тонкого кишечника в развитии VLN у взрослых, пациентам был проведен водородный дыхательный тест.
У всех пациентов с VLN (100%) наблюдался чрезмерный рост бактерий в просвете тонкой кишки. Для умеренных VLN среднее значение SIBO составляет 72,4±25. При 1 промилле норма составляла менее 20 промилле, но при тяжелом VLN значения SIBO были выше - 99,3±26. Он достиг 9 промилле. Было установлено, что тяжесть лактазной недостаточности зависит от выраженности SIBO в просвете тонкой кишки.
Различные явления для установления взаимосвязи между тяжестью SIBO в тонком кишечнике и степенью дефицита лактазы в образцах биопсии тонкого кишечника. Была определена фактическая степень параллелизма между 2 количественными рядами исследуемых функций, и с использованием количественно выраженных коэффициентов была дана оценка близости установленной взаимосвязи.
В нашем исследовании мы выявили корреляцию между степенью лактазной недостаточности у пациентов с ЛН и тяжестью SIBO в просвете тонкой кишки.
Согласно полученным результатам, была установлена обратная корреляция между степенью лактазной недостаточности у пациентов с ЛН и выраженностью SIBO в просвете тонкой кишки. Чем выше концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, тем ниже активность ферментов лактазы в биоптатах тонкой кишки (r = -0, 49, стр.
Точечный график: оценка DT против Степень лактазной недостаточности (делеция MD в каждом конкретном случае) Степень лактазной недостаточности = 2,4598 - 0,0071 * Показатели корреляции DT: r = -. 4935.
Индикатор DT / 95% надежность |
Рис.3. Корреляция между тяжестью SIBO и активностью ферментов лактазы у пациентов с LN.
Таким образом, высокая частота связанных с SIBO VLN в просвете тонкой кишки у пациентов с КРОУ может быть объяснена ростом условно-патогенной микрофлоры в просвете тонкой кишки.
Исследования электрокинетической активности тонкой и толстой кишки (ЭМА) у пациентов с ЛН показали статистически значимые изменения моторики тощей и нисходящей ободочной кишки в зависимости от тяжести лактазной недостаточности. Развитие VLN средней степени тяжести сопровождается дискинезией тощей кишки с низкой подвижностью, а частота медленных волн UAE составляет 17,1 ± 1. Оказалось, что это было выявлено при уменьшении до 3 отсчетов в минуту.
Тяжесть VLN сопровождалась увеличением двигательной функции тощей кишки (частота медленной волны UAE составляла 24,1±1,7 отсчетов в минуту (N=20. 0±1. 2), амплитуда составляет 0,13±0,02 мВ (1 м= 0,18 ±0,2 мВ" и нисходящей ободочной кишки (частота медленной звуковой волны - 5,5±0. Со скоростью 5 7,7±0,8 отсчетов в минуту, 0,18 ± 0. Амплитуда со скоростью 2 м В-0,1±0,02 мВ, r.
Полученные данные позволили разработать алгоритмы диагностики потенциальных форм вторичной лактазной недостаточности, а также определили необходимость проведения респираторных водородных тестов для выявления синдрома избыточного роста бактерий (см. рисунок 4).
Алгоритм диагностики лактазной недостаточности у пациентов КРОУ.
Рис.4. Алгоритм диагностики лактазной недостаточности у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника.
Как видно из приведенного выше алгоритма, при отсутствии эффекта этиологической терапии было показано, что всем пациентам с КРОУ, в клинической картине которых преобладают стойкий метеоризм и диарея, проводят исследование биоптатов двенадцатиперстной кишки для исключения заболеваний тонкой кишки, раннего выявления потенциального дефицита ферменты лактазы и одновременное определение наличия синдрома избыточного бактериального роста в просвете тонкой кишки. Раннее выявление лактазной недостаточности, связанной с SIBO, позволяет врачам правильно назначить лечение и добиться положительной динамики в прогрессировании заболевания.
В нашем исследовании, согласно поставленной задаче, изучалась эффективность включения в лечение комбинации пробиотиков, включающей Bifidobacterium longum 107, Enterococcus faecium 107, 1 кв. * в дозе 3 р/сут в течение 14 дней. Лечение пациентов с VLN, ассоциированным с SIBO тонкой кишки.
Для объективного подтверждения влияния микрофлоры тонкого кишечника на развитие VLN были проведены двойные слепые, плацебо-контролируемые и рандомизированные исследования.
Исследование параллельно в группе пациентов с ВЛН средней степени тяжести. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, были случайным образом распределены в основную группу путем случайной выборки после подписания информированного согласия на участие в исследовании. 60 пациентов с VLN средней степени тяжести были отобраны и случайным образом разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошел 41 пациент, получавший базисную терапию (15 000 МЕ 1 тонна * 1 день 3 раза, дротаверин по 40 мг * 1 день 3 раза) и сопутствующие пробиотики (бифиформ Rptkap), включая bifidobacterium longum 107 и Enterococcus faecium 107 1k*. Это был отличный опыт. В течение 14 дней в 3-й раз. Пациенты 2-й группы (19 человек) получали базовое лечение в сочетании с плацебо.
После 14-дневного курса лечения большинство пациентов с умеренной ВЛН получали пробиотики (70,7%), но показали статистически значимый положительный эффект. Это проявлялось в виде регресса клинических проявлений VLN. Выраженность метеоризма в этой точке составляет 2,14±0,29 от 0,72±0. Оно было сокращено до 39 (стр.
У 24,4% больных ВЛН средней степени тяжести, получавших комбинированный пробиотик, зарегистрирован незначительный регресс клинических симптомов ВЛН: выраженность метеоризма в баллах уменьшилась с 2,5±0,5 до 2,1±0,18 (р>0,05), дискомфорта в животе - с 1,7±0,96 до 1,2±0,64 (р>0,05), стул сохранялся 1раз в сутки (до лечения - 1,6±0,6, после лечения - 1,2±0,32, р>0,05); показатели дыхательных водородных тестов незначительно снизились: с 82,9±36,1 промилле до 38,3±16,4 промилле, с.
Биопсия двенадцатиперстной кишки показала признаки умеренной гиполактической кислоты. Согласно шкале GCI, наблюдалось незначительное улучшение качества жизни (до лечения 2,4±0,72 балла, 4 после лечения. 4±0,72 балла, стр.
Остальные 4 получали сопутствующие пробиотики. У 9% пациентов сохраняются клинические проявления BJ1H средней степени тяжести и высокий уровень водорода в выдыхаемом воздухе (104. 5±3. 5 103±4 промилле до лечения и 103±4 промилле после лечения), образцы биопсии тонкой кишки сохраняли признаки гиполактической кислоты, и не было улучшение качества жизни пациента после лечения: состояние пациента оставалось средней тяжести (2 балла). По шкале GCI.
У большинства пациентов, получавших плацебо (68,4%), не наблюдалось статистически значимого уменьшения клинических симптомов, и не было зарегистрировано снижения содержания водорода в выдыхаемом воздухе (уровень до лечения составил 85,05±38,1 pprn, после лечени я-45). 3±28,5 ppm(р=0,06)), в образцах биопсии тонкой кишки результаты теста на лактазу (р=0. Согласно 05), сохранялся умеренный низкий уровень лактазы, и качество жизни пациента оставалось низким.
Из 19 пациентов, получавших плацебо в сочетании с базисной терапией, 6 (31. Только в 6%) наблюдалась положительная динамика, проявлявшаяся снижением интенсивности клинических проявлений: выраженность метеоризма в точке составила 2,3±0. От 3 до 1. Снизился до 5±0,5 (р 0,05), биопсия двенадцатиперстной кишки показала признаки умеренной лактазной недостаточности.
После завершения двойных слепых, плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований все пациенты, получавшие плацебо, затем получали комбинацию пробиотиков.
Пациенты с BJ1H средней степени тяжести, 39, которые не участвовали в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, получали комплексный пробиотик, состоящий из Bifidobacterium longum 107, Enterococcus faecium 107 1q* 1 день 3 раза, 14 дней, базовое лечение.
В результате частного контрольного исследования после 14-дневного курса лечения у большинства пациентов с ВЛН средней степени тяжести (82,1%) наблюдался статистически значимый положительный эффект, проявляющийся в виде регресса клинических проявлений ВЛН. . Содержание водорода в выдыхаемом воздухе составляет от 58,3±29,1 промилле до 16,4±13. До 2 промилле было статистически значимо снижено до нормальных значений.
У остальных 17,9% больных ВЛН средней степени тяжести, вошедших в открытое контролируемое исследование, состояние сохранялось без изменений: сохранялись клинические симптомы ВЛН, выраженность СИБР в тонкой кишке снизить не удалось (до лечения - 62,7±23,4 ррт; после лечения - 53,7±10,1 ррт, р>0,05), в биоптатах тонкой кишки регистрировался дефицит фермента лактазы, сохранялась гипомоторная дискинезия тощей кишки по данным электромиографии, улучшения качества жизни больных по шкале GCI не зарегистрировано (2,57±0,49 баллов до лечения; 3,57±0,49 баллов после лечения, р>0. 05).
Таким образом, в частном контрольном исследовании у большинства пациентов (82,1%) через 14 дней включение пробиотиков в сочетании в дозе 1 день по 3 капсулы привело к регрессу клинических симптомов. Подавление VLN, подавление избыточного роста бактерий в просвете тонкой кишки, нормализация тестов на лактазу, восстановление электрокинетической активности тощей кишки и улучшение качества жизни пациентов по шкале GCI.
В результате открытого контролируемого исследования у большинства больных (73,8%) гиполактазией тяжелой степени после 14-дневного курса, комбинированного пробиотика не отмечалось положительной динамики. Не удалось зарегистрировать статистически достоверного уменьшения клинических симптомов: продолжали беспокоить метеоризм (до лечения - 2,97±0,06; после лечения -2,94±0,12, р>0,05); дискомфорт в животе не купирован (до лечения - 2,87±0,23; после лечения - 2,87±0,23, р>0,05); снижение частоты стула не отмечалось (до лечения - 2,93±0,12; после лечения -2,93±0,12, р>0,05). У этих больных (73,8%) не зарегистрировано статистически значимого снижения показателя содержания водорода в выдыхаемом воздухе (98,5±11,3 ррт до лечения; 76,8±12,5 ррт после лечения, р>0,05), сохранялся дефицит фермента лактазы по результатам лактазного теста (р>0,05). Отмечались изменения моторной функции кишечника по гипермоторному типу. Выявлялась гипермоторная дискинезия тощей кишки (частота медленных волн ЭМА тощей кишки до лечения - 24,1 ± 1,7 колебаний в минуту(Ы=20,0±1,2) и после лечения - 24,8±1,8 кол/мин, р>0,05; амплитуда до лечения - 0,13±0,02 мВ (N=0,18±0,2 мВ), после лечения - 0,13±0,02 мВ, р>0. 05).
У 73,8% больных ВЛН тяжелой степени после проведенной 14-дневной терапии комбинированным пробиотиком сохранялась гипермоторная дискинезия нисходящего отдела толстой кишки: частота медленных волн составляла до лечения - 7,8±0,8 кол/мин, после лечения - 7,9±0,7, при N=5,5±0,5, р>0,05, амплитуда до лечения -0,1 ±0,02 мВ; после лечения - 0,1±0,02 мВ, р>0. 05, N=0. 18±0. При 2 мВ.
У большинства больных (73,8%) ВЛН тяжелой степени после 14-дневной терапии комбинированным пробиотиком не отмечено улучшения качества жизни согласно шкале GCI (2,91 ±0,17 баллов до лечения; 3,91 ±0,17 баллов после лечения, р>0. 05)
Биопсия тонкой кишки толстой кишки показала признаки тяжелой гипоплазии, но состояние пациента немного улучшилось по шкале OS1 (до лечения 2,9 ± 0,18 балла, 4 после лечения. 9 ± 0,18 балла, р.
Таким образом, 26% пациентов с тяжелой гиполактазией ассоциировали СИБО с сопутствующей терапией пробиотиками. Незначительный положительный эффект в 2% позволяет назначить более длительное лечение, направленное на коррекцию эубактерий кишечника путем дополнительного включения в лечение кишечных дезинфицирующих средств, до 1. Это послужило основанием для назначения пробиотиков на 5 месяцев. .
70 у пациентов с умеренной ВЛН. Результаты двойного слепого, плацебо-контролируемого, рандомизированного исследования 7%, и после 14-дневного курса в сочетании с пробиотиками клинические симптомы лактазной недостаточности регрессировали, показатели теста на лактазу нормализовались, и были замечены признаки. SIBO в просвете тонкой кишки исчез, и качество жизни пациента улучшилось по шкале CC1.
24. У пациентов с ВЛН средней степени тяжести. Незначительный положительный эффект у 4% связан с устойчивым SIBO в просвете тонкой кишки. Пациенты этой группы нуждаются в более длительной коррекции кишечной микрофлоры организма.
4. У пациентов с умеренной ВЛН. В 9% случаев комбинированные пробиотики не были эффективными при назначении. Скорее всего, это связано с тем, что истинное исчезновение активности фермента лактазы прогрессировало. Этим пациентам была назначена строго безлактозная диета, а для коррекции гипогликемии была рекомендована заместительная терапия ферментами лактазы.
У 68,4% больных ВЛН средней степени тяжести, получавших плацебо, не удалось достигнуть положительной динамики в течение лактазной недостаточности. Сохранялись признаки гиполактазии, СИБР в просвете тонкой кишки и качество жизни больных оставалось прежним согласно шкале ОС1 (2,77±0,39 балла до лечения; 3,77±0,39 баллов после лечения, р>0. 05).
73. У пациентов с тяжелой ВЛН. В 8% сочетание пробиотиков со схемой лечения не привело к регрессу клинических проявлений ВЛН, подавлению избыточного роста бактерий в просвете тонкой кишки, нормализации показателей лактазных тестов. Клинические изменения в тощей кишке и нисходящей ободочной кишке, а также изменения в качестве жизни пациентов по шкале GCI.
73. У пациентов с тяжелой гиполактазой. Отсутствие эффекта при назначении сопутствующих пробиотиков на уровне 8% связано с необратимым угнетением активности ферментов лактазы. Затем этим пациентам была назначена безлактозная диета в сочетании с заместительной терапией ферментом лактазой.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что у пациентов с умеренной ВЛН, ассоциированной с SIBO в просвете тонкой кишки, комплексное лечение должно включать комбинированный курс пробиотиков продолжительностью не менее 2 недель, что приводит к восстановлению эубиоза в тонкой кишке, нормализации метаболизма лактозы и облегчению клинические проявления лактазной недостаточности. У пациентов с тяжелой формой ВЛН также показано назначение пробиотической терапии, но при предварительном назначении кишечных антисептиков курс лечения может быть сокращен до 1. Его следует продлить до 5 месяцев.
В нашей работе установлена первостепенная роль микрофлоры тонкого кишечника в развитии VLN. Выраженный положительный эффект у пациентов с ВЛН, ассоциированным с СИБО, достигается назначением курса комбинированных пробиотиков, связанных с подавлением роста условно-патогенной микрофлоры в просвете тонкой кишки и восстановлением метаболизма лактозы. Получены новые данные, подтверждающие важную роль симбиотического пищеварения в процессе гидролиза лактозы в тонком кишечнике.
Все вышесказанное позволило нам сделать следующие выводы:
1. 36 пациентов КРОУ. У 5% (N=386) была вторичная лактазная недостаточность. 80 пациентов. Основным клиническим проявлением ВЛН средней степени тяжести у 7% был постоянный метеоризм с дискомфортом.
При тяжелом СВДС желудка клиническими проявлениями являются диарея (85,7%) и постоянный метеоризм и дискомфорт в животе (90,5%). Комбинация была доминирующей.
3. У всех пациентов (100%) VLN сопровождался чрезмерным ростом бактерий в просвете тонкой кишки. При умеренной VLN концентрация водорода в выдыхаемом воздухе составляет 72,4±25,1 промилле, а при тяжелой VLN индекс дыхательного водородного теста выше (99,3±26,9 промилле) (N.
4. В результате приема комплексных пробиотиков в течение 14 дней у 70% пациентов с ВЛН средней степени тяжести. У 7% достигнуто восстановление истинного биогенеза в тонком кишечнике, что привело к нормализации метаболизма лактозы и ослаблению клинических проявлений ВЛН. У большинства пациентов с тяжелой формой VLN (73,8%) не наблюдалось активной кинетики во время лечения, связанной с персистенцией SIBO в тонком кишечнике.
5. Пациентам с VLN, ассоциированным с SIBO в просвете тонкой кишки, следует включать в комплексную терапию комплексные пробиотики, состоящие из bifidobacterium longum 107, Enterococcus faecium 107, по крайней мере, на 2 недели. Нормализация метаболизма лактозы и облегчение клинических проявлений лактазной недостаточности.
1. Для диагностики потенциальной лактазной недостаточности у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника рекомендуется провести экспресс-тест для определения дефицита фермента лактазы (в соответствии с цветовой шкалой тест-системы) в образцах биопсии из задней части двенадцатиперстной кишки.
2. При обнаружении лактазной недостаточности рекомендуется провести водородный дыхательный тест для выявления синдрома избыточного роста бактерий (SIBO) в просвете тонкой кишки.
3. При обнаружении вторичной лактазной недостаточности (BJIH), связанной с SIBO, многокомпонентные пробиотики, включая bifidobacterium longum 107 и Enterococcus faecium 107, рекомендуется включать в курс лечения не менее чем на 2 недели.
4. После лечения пациентам с BJIH, связанным с чрезмерным ростом бактерий в просвете тонкой кишки, было показано повторение водородных тестов на выдох для оценки эффективности лечения и определения продолжительности курса лечения пробиотиками.
5. Были разработаны диагностические алгоритмы, позволяющие своевременно выявлять потенциальные BJIHS и назначать соответствующее лечение.
Работы, опубликованные по теме статьи：
1. Парфенов А. И., Полева Н. И., Лычкова А. Е., Ручкина И. Н., Фадеева Н. А. Двигательная активность толстого кишечника при лактазной недостаточности // Заседание Российского общества гастроэнтерологов.- 2011. - NXI Конгресс.- С. 144-145.
2. Фадеева Н. А., Ручкина И. Н., Щербаков П. Л., Парфенов А. И. Дефицит лактазы у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника и роль кишечной микрофлоры в его развитии // Протокол 12-го заседания НОГР, 2012-3-1-2, Москва.-С. 101.
3. Лазебник Л. Б., Щербаков П. Л., Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Фадеева Н. А. Дефицит лактазы у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника и роль микрофлоры кишечника в его развитии (результаты.
Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование) // Материалы Международного Славяно-Балтийского форума "Санкт-Петербург-Гастро-2012".- № 2-3.- С. М49.
4. Щербаков П. Л., Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Фадеева Н. А., Губина А. В., Мелик-Агаджанян Н. Б., Полева Н. И., Хомерики С. Г. А., Чикунова Б. З. Дефицит лактазы у пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника и роль микрофлоры кишечника в его развитии (результаты рандомизированного, двойное слепое контрольное исследование) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2012. № 5.- С. 91-98.
5. Лазебник Л. Щербаков П. Парфенов А. Ручкина И. Фадеева Н. Полева Н. Губина А. Лычкова А. Двойное слепое рандомизированное исследование эффективности пробиотиков для коррекции лактазной недостаточности у пациентов с СРК // После инфицирования. Тонкая кишка ii.- 2012.- № 61 (Дополнение. 3): Резюме 20-й Европейской недели гастроэнтерологии 2012/10/20 - 24, проходившей в Амстердаме.-PA331.
6. Ручкина И. Н., Фадеева Н. А., Парфенов А. И., Щербаков П. Л., Губина А. В., Полева Н. И., Хомерики С. Г. Роль микрофлоры тонкой кишки в развитии вторичной лактазной недостаточности и возможности ее лечения // Архив лечения.- 2013. - № 2.- с.21-26.
7. Фадеева Н. А., Ручкина И. Н., Щербаков П. Л., Парфенов А. И. Особенности и методы изучения клинических проявлений вторичной лактазной недостаточности у пациентов пожилого возраста // XXXIX сессия ЦНИИГ, 2013-3-5-6, Москва.- № 1.- С. 110.
VLN - вторичная лактазная недостаточность.
Водородный дыхательный тест на ТГВ.
ЦОД - двенадцатиперстная кишка.
ЖКТ - пищеварительный тракт.
LN - лактазная недостаточность.
PLN - Первичная лактазная недостаточность.
PSIB - постинфекционный синдром раздраженного кишечника.
СИБО - это синдром избыточного бактериального роста.
СРК - это синдром раздраженного кишечника.
Ультразвук - ультразвуковое исследование.
ЭМА - электродвижущая активность.
GCI - Глобальное клиническое воздействие, ppm - 100% от 1 шкалы
ООО "Хорошая типография" Адрес: Москва, ул. Валовая, 14, корп.